FOGOT AS
reg. nr. 10225817

ЗАЯВЛЕНИЕ
клиента - физического лица
Сбор персональных данных обусловлен требованиями закона "О противодействии отмыванию денег и финансированию терроризма".
Данные хранятся в течение 5 лет после даты последней сделки субъекта данных.

1. Имя ____________________ Фамилия ____________________
    (пишется так, как указано в удостоверяющем личность документе)

2. Личный код/дата рождения _____________________________
    (для лиц, которые не имеют личного кода, указывается дата рождения)

3. Место жительства _____________________________________
    (указать адрес постоянного проживания или адрес регистрации)

4. Телефон ________________________

5. E-mail __________________________

6. WMID __________________________

7. Род деятельности ______________________________________
    (например: безработный, студент, работник коммерческого предприятия, гос. служащий и т.д.)

8. Являетесь лицом государственного фона², его членом семьи или близким коллегой ____
    (написать ДА или НЕТ)


Прошу выполнить для меня сделку с WebMoney в соответствии с условиями Публичного договора (http://www.fogot.ee/exchange/dogovorw.html).

_______________	_______________
дата	подпись

²Лица государственного фона:
1) глава государства, руководитель правительства, министр, заместитель министра и помощник министра;
2) член парламента;
3) судья верховного суда, конституционного суда и иного тому подобного высшего суда, решения которого можно далее обжаловать только в исключительных случаях;
4) член совета государственного контролирующего учреждения и член совета центрального банка;
5) посол, поверенный в делах и высший офицер военных сил;
6) член руководящего, надзирающего и административного органа государственного коммерческого объединения.